中華民國犯罪矯正協會監獄學作品獎助申請書
申請人姓名 (即作者本人) |
(如有二人以上作者,應共同申請) |
申請人簽章 |
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性別 |
男 |
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女 |
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出生年月日 |
(YYYY/MM/DD) |
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通訊地址 |
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電話 |
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傳真 |
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電子郵件 |
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現任機構 |
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學歷 |
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作品名稱 |
(另附作品1式3份) |
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刊登之期刊(圖書)名稱 |
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出版日期 |
年 月 日 (距離申請日起應為最近1年出版刊登者) |
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申請日期 |
年 月 日 |
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備註:
住址:10844台北市萬華區成都路 117號4樓;電子信箱: moj.cca@msa.hinet.net。
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